All’Ufficio di sorveglianza di _______________

Premesso che il sottoscritto è stato condannato con sentenza emessa da ___________ il ____alla pena di _________;

   che in data _____ l’ufficio del Campione penale di ____________ha richiesto il pagamento di euro _______________a titolo di ________________ (n° campione penale __________);

   che il sottoscritto attualmente è detenuto presso la Casa di ______________________________, con fine pena_______________________;
   
   che egli è stato ristretto:
dal _____ al ______ presso ___________________________________________;
dal _____ al ______ presso ___________________________________________;
dal _____ al ______ presso ___________________________________________;
   
   che ha sempre tenuto regolare condotta;
   
   che versa in disagiate condizioni economiche, in quanto: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
  
   che possiede i seguenti beni immobili: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

   che possiede i seguenti beni mobili registrati:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
   che il proprio nucleo familiare è costituito da: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

   che non si è ancora conclusa la procedura per il recupero delle spese;

Chiede

Che, ai sensi dell’art. 56 dell’ordinamento penitenziario, gli venga concessa la remissione del debito;
Nomina

Difensore di fiducia l’Avv. ________________________________ del Foro di ________________

						Luogo, data e firma leggibile